I VIZI DI REFRAZIONE
L' occhio è uno strumento ottico costituito da varie componenti:
- Cornea: è a livello della superficie corneale anteriore che si compie la più forte modificazione divergenza dei raggi luminosi che entrano nell’occhio. Della superficie corneale anteriore viene utilizzata solo l’area visiva centrale (diametro 4 mm e raggio di curvatura 7.7 mm) potere diottrico +49D. La superficie corneale posteriore -6D.
- Cristallino: costituisce una piccola lente biconvessa dello spessore di 3.6 mm. La sua superficie anteriore dista 3 mm dalla superficie corneale posteriore ed ha un raggio di curvatura di 10 mm nella sua porzione centrale. La superficie posteriore ha un raggio di curvatura di 6 mm. Oltre che dalla curvatura delle sue superfici, il potere rifrattivo del cristallino deriva dall’essere costituito da strati concentrici.
- Diaframma pupillare: situato tra cornea e cristallino; il diametro varia in relazione alle condizioni di luce, appare in media 4 mm.
- Posizione reciproca degli elementi: AL 24 mm; Superficie anteriore cornea – faccia anteriore del cristallino 3.5 mm; Faccia posteriore del cristallino – retina 17 mm.
MIOPIA
La miopia è quella ametropia nella quale, in condizione di refrazione statica, i raggi luminosi che provengono da distanza infinita vengono messi a fuoco davanti alla retina in quanto il potere refrattivo del diottro oculare è eccessivo rispetto alla lunghezza del bulbo. Perchè i raggi luminosi vadano a fuoco sulla retina di un occhio miope occorre che essi siano divergenti; questi raggi divergenti originano da un punto situato a distanza finita dall'occhio che si chiama punto remoto. L'errore refrattivo viene dunque corretto anteponendo all'occhio una lente negativa. Nel miope non corretto gli oggetti situati al di là del punto remoto vengono visti sfuocati in quanto la loro immagine retinica è costituita da cerchi di diffusione (es. miope di 2.5D ha il punto remoto a 40 cm). Le sole possibilità di miglioramento del visus in un miope non corretto si fondano sull'aumento di profondità di campo ottenuto riducendo le dimensione dei cerchi di diffusione. Ecco perchè i miopi cercano di ottenere l'effetto di un apertura stenopeica strizzando le palpebre quando guardano lontano e perchè sono meno disturbati dal loro difetto nelle ore meridiane quando, a causa della forte illuminazione, la pupilla è più ristretta. D'altro canto il peggioramento del visus avvertito dai miopi lievi non corretti nelle ore crepuscolari e notturne è, almeno in parte, imputabile all'aumento del diametro pupillare ed alla conseguente riduzione della profondità di campo.
Classificazione miopia
- Lieve (0 / -3 Diottrie)
- Medio grado (-3 Diottrie / -6 Diottrie)
- Elevato (< -6 Diottrie)
Fattori della miopia
- Lunghezza assiale elevata (v.n. 24 mm) (la causa più freq.)
- Curvatura corneale superiore alla norma
- Curvatura superiore alla norma delle superfici del cristallino
- Indice di refrazione del nucleo lenticolare superiore alla norma (miopia d'indice)
- Cristallino troppo vicino alla cornea (camera anteriore più bassa del normale)
Accomodazione nella miopia
Gli oggetti che si trovano al di qua del punto remoto vengono messi a fuoco sulla retina dall'attività dell'accomodazione. Considerando che una miopia di 3D ha il punto remoto a 33 cm dall'occhio, risulta evidente che nelle miopie di grado medio o elevato le occasioni per esercitare l'accomodazione sono scarse o nulle. Un emmetrope che voglia fissare un punto collocato a 33 cm deve mettere in giuoco un accomodazione di 3D; per fissare lo stesso punto, un miope di 3D non occorre che accomodi. Se entrambi vogliono fissare un punto situato a 20 cm, l'emmetrope deve accomodare di 5D mentre al miope di 3D è sufficiente un accomodazione di 2D per spostare la messa a fuoco da 33 cm a 20 cm. Come conseguenza dello scarso uso dell'accomodazione è spesso osservabile nel miope un ampiezza accomodativa ridotta. Il fatto che, dopo correzione totale e permanente del vizio refrattivo, l'ampiezza accomodativa assume rapidamente dei valori normali, induce a ritenere che si tratti di una insufficienza accomodativa derivante da una mancanza di esercizio. L'esame della refrazione effettuato in cicloplegia rivela quasi sempre una miopia lievemente inferiore a quella misurabile in condizioni normali. Ciò significa che anche nel miope esiste un tono accomodativo basale nonostante che esso sia antieconomico in quanto induce un aumento dell'ametropia.
Convergenza nella miopia
La convergenza che si effettua nel miope, mancando o essendo deficiente lo stimolo che proviene dall'accomodazione (convergenza accomodativa), si fonda esclusivamente sugli stimoli derivanti dalla disparità delle immagini retiniche (convergenza fusionale) e su quelli derivanti dalla sensazione di vicinanza degli oggetti (convergenza prossimale).
Tipi di miopia
- Miopie congenite
Sono miopie che vengono rilevate nei primi anni di vita.
- Miopie acquisite
- Miopia semplice: è quella in cui non si osservano alterazioni degenerative a carattere evolutivo sul fondo oculare. Insorge tra i 7 e i 20 anni, aumenta progressivamente e si arresta quando le dimensioni corporee si sono stabilizzate. L’aumento della miopia è più forte nei periodi in cui la crescita corporea è più rapida. Molti casi di miopia semplice si associano ad un lieve astigmatismo contro regola o ad assi obliqui. Il visus corretto ha quasi sempre valori normali.
- Miopia degenerativa o patologica: è una forma di miopia che non rappresenta solo un errore rifrattivo ma deve essere considerata una entità morbosa in quanto dà origine ad alterazioni degenerative a carico del vitreo, della coroide e della retina. Essa è sempre sostenuta da un abnorme allungamento del bulbo oculare. Anche la miopia degenerativa insorge ed evolve come la miopia semplice con la differenza che può comparire in età molto più precoce, che il suo sviluppo può protrarsi più a lungo. Il visus corretto è subnormale, tanto più scarso quanto più elevata è la miopia, sia a causa di alterazioni degenerative maculari sia perché le lenti negative di potere elevato determinano un rimpicciolimento delle immagini retiniche. Miopie che appaiono inizialmente semplici, o che vengono classificate come delle miopie congenite per essere state osservate nei primi anni di vita, possono manifestare con il passare degli anni i caratteri di una miopia degenerativa.
- Miopia senile o d’indice: nelle persone molto anziane il potere rifrattivo del cristallino può aumentare per un addensamento della sostanza del nucleo lenticolare. In queste condizioni la refrazione oculare subisce una miopizzazione che può arrivare a 10D. Con frequenza questa miopia d’indice si associa ad un astigmatismo intralenticolare. È questa miopia , unitamente all’aumento della profondità di campo provocata dalla miosi senile, che consente ad alcune persone tra 70 e 80 anni di lavorare da vicino senza occhiali.
- Miopia transitoria: svariate sono le cause che possono indurre delle temporanee modificazioni della curvatura delle superfici, degli indici di rifrazione o della posizione reciproca degli elementi costitutivi del sistema diottrico oculare e provocare di conseguenza una miopia transitoria: miopia da medicamenti (sulfamidici, fenotiazine, tetracicline e aspirina; il vizio di refrazione si instaura rapidamente, può andare da 1 a 8D e si risolve quasi sempre nel giro di qualche giorno; in alcuni casi viene annullato dall’instillazione di atropina; la causa più probabile è un edema allergico del corpo ciliare); miopia da iperglicemia (può provocare l’insorgenza di una miopia bilaterale di 2-3D; si può in questo caso scoprire un diabete ignorato); miopia traumatica (traumi contusivi possono indurre una miopia di 1-6D; dovuta nella maggior parte dei casi ad uno spasmo del muscolo ciliare e che si risolve nel giro di 1-2 settimane).
- Miopia notturna: in condizione di luce molto bassa l’occhio va incontro ad una miopizzazione di 1-1.5D che è l’espressione dello stato di riposo dell’accomodazione.
Altra classificazione delle miopie
- Miopie assiali: miopie provocate da un abnorme lunghezza del bulbo oculare; appartengono a questa categoria praticamente tutti i casi di miopia degenerativa ed una parte delle miopi semplici e congenite.
- Miopie rifrattive: miopie sostenute da un potere eccessivo del diottro oculare rispetto alla lunghezza del bulbo; appartengono a questa categoria tutte le miopie transitorie, la miopia senile e la miopia notturna.
Correzione della miopia
Nella miopia non corretta le immagini retiniche sfuocate hanno dimensioni sempre maggiori delle immagini a fuoco ottenibili con qualsiasi tipo di lente. La correzione con lenti provoca un rimpicciolimento delle immagini retiniche che è tanto più accentuato quanto più elevata è la miopia e quanto più distante dalla cornea viene posta la lente correttiva. La correzione con LAC produce un immagine retinica di dimensioni superiori non solo a quella ottenuta con occhiali ma anche a quella che si produce in un occhio emmetropie standard. Quando le miopie sono in fase evolutiva è opportuno effettuare un controllo ogni 6 mesi allo scopo di registrarne i mutamenti e di adeguare gli occhiali alla nuova situazione rifrattiva. Nella visione da vicino il paziente può preferire non usare alcuna correzione sia perché le immagini retiniche ottenute senza impiegare l’accomodazione sono più grandi, sia perché la sua acutezza visiva può essere tanto bassa da consentirgli di leggere correntemente solo a distanza molto ravvicinata, cosa che egli può fare assai più facilmente senza occhiali. Il miope medio elevato non corretto è assuefatto a guardare da vicino senza utilizzare la sua accomodazione. La correzione ottica della miopia lo costringe invece ad impiegare una quantità di accomodazione praticamente uguale a quella esercitata da un soggetto emmetropie per la medesima distanza di osservazione. E siccome l’accomodazione negli adulti è maggiormente influenzata da un meccanismo “a programma” (l’abitudine) che da un meccanismo “a retroazione” (lo sfuocamento dell’immagine retinica), l’esercizio di un’accomodazione che il paziente non è abituato ad attivare può procurargli disagi non indifferenti. L’ipocorrezione della miopi non è mi indicata per ragioni terapeutiche o profilattiche. L’ipocorrezione trova la sua unica ragionevole indicazione nel desiderio di assicurare al paziente una condizione visiva confortevole. L’ipercorrezione della miopia è ammissibile nei paziente che necessitano di un visus particolarmente elevato, o in quelli che soffrono di una miopia notturna di entità consistente e sono costretti a guidare nelle ore notturne. L’astigmatismo associato alla miopia deve sempre essere ricercato e corretto totalmente anche nei casi di miopie elevate dove questa correzione viene abitualmente considerata inutile.
IPERMETROPIA
L’ipermetropia è quella ametropia nella quale, in condizione di refrazione statica, i raggi luminosi che provengono da distanza infinita vanno a fuoco dietro la retina in quanto il potere del diottro oculare è insufficiente rispetto alla lunghezza del bulbo. Perché i raggi rifratti vadano a fuoco sulla retina occorre che il potere del diottro oculare venga aumentato; questo aumento può essere ottenuto in modo naturale con l’attività dell’accomodazione o in modo artificiale anteponendo all’occhio una lente sferica positiva, la quale imprime ai raggi luminosi una vergenza positiva supplementare. Un occhio ipermetrope che non esercita l’accomodazione forma delle immagini sfuocate a tutte le distanze e vede molto peggio gli oggetti a distanza ravvicinata. I valori della refrazione osservabili alla nascita si distribuiscono intorno all’emmetropia con una lieve prevalenza di ipermetropie lievi. Durante i primi 6-7 anni di vita si assiste frequentemente ad un moderato aumento dell’ipermetropia. Dall’età di 8 anni può cominciare a manifestarsi una riduzione dell’ipermetropia che si osserva più frequentemente nelle ipermetropie lievi e che può sfociare in una miopizzazione. Verso i 50 anni si può osservare un nuovo aumento dell’ipermetropia dovuto sia ad una riduzione del tono accomodativi che ad un aumento dell’indice di refrazione della corteccia lenticolare.
Fattori dell’ipermetropia
- Lunghezza assiale ridotta (v.n. 24 mm) (la causa più freq.)
- Curvatura corneale inferiore alla norma
- Curvatura inferiore alla norma delle superfici del cristallino
- Indice di refrazione della corteccia lenticolare è aumentato e tende ad eguagliare quello del nucleo
- Cristallino troppo distante dalla cornea (camera anteriore più profonda del normale)
- Afachia (cristallino è assente)
Classificazione dell’ipermetropia In base alle modalità con cui l’accomodazione interviene a correggere il vizio di refrazione si possono operare delle distinzioni nell’ambito della ipermetropia.
- Ipermetropia assoluta: è quella parte di ipermetropia che l’accomodazione non riusciva a correggere
- Ipermetropia facoltativa: è la quota di ipermetropi che può essere corretta indifferentemente dall’accomodazione “da sfuocamento” o da un lente positiva.
- Ipermetropia manifesta (ipermetropia assoluta + ipermetropia facoltativa): è l’ipermetropia che può essere misurata in condizioni normali.
- Ipermetropia latente: è la quota di ipermetropia che può essere svelata e misurata sono mediante la cicloplegia.
- Ipermetropia totale: è la somma di tutte le precedenti.
Convergenza nell’ipermetropia
Per fissare con entrambi gli occhi un oggetto ravvicinato un ipermetrope ed un emmetropie, che abbiano la stessa distanza interpupillare, devono impiegare la stessa quantità di convergenza, ma non la stessa quantità di accomodazione: l’ipermetrope deve mettere in gioco un’accomodazione più elevata. Ad una accomodazione positiva superiore al normale si accompagna una convergenza accomodativi in eccesso rispetto al bisogno, la quale determina una esoforia per lontano e per vicino o può addirittura scatenare una isotropia nei soggetti nei quali i meccanismi fusionali siano congenitamente labili.
Correzione ottica dell’ipermetropia La correzione ottica dell’ipermetropia non deve essere indirizzata a normalizzare una situazione ottica e accomodativi abnorme, ma ad eliminare i disturbi prodotti dall’ametropia. Perciò quando l’accomodazione riesce a compensare l’ipermetropia completamente e senza che insorgano disturbi soggettivi non è necessario prescrivere alcuna correzione ottica del vizio di refrazione. In tutti gli altri casi la correzione viene effettuata in relazione agli inconvenienti che l’ipermetropia può provocare e che sono: la diminuzione del visus, l’insufficienza accomodativi e le anomalie dell’equilibrio muscolare. L’ipermetropia elevata dei bambini che presentano un ambliopia rifrattiva deve essere corretta dopo l’esame in cicloplegia operando una detrazione di 1D sui valori schiascopici. Se l’ambliopia viene scoperta in età adulta la correzione totale non è più necessaria in quanto le possibilità di miglioramento dell’ambliopia sono nulle. L’ipermetropia non corretta determina inizialmente la comparsa di disturbi soggettivi dovuti all’insufficienza accomodativi (facile stancabilità al lavoro da vicino, momentanee eclissi del visus) e successivamente una diminuzione del visus dapprima da vicino e poi da lontano. In questi casi è opportuno limitarsi a correggere parzialmente l’ipermetropia manifesta; il che significa prescrivere lenti di potere sicuramente inferiore alle lenti (+) più forti che, in visione binoculare, consentono il visus massimo in modo stabile. Il tentativo di portare la correzione ottica al di là di questi limiti rende spesso intollerabile l’uso degli occhiali. La lente positiva, per essere sempre ben tollerata, dovrebbero correggere esattamente quella parte di ipermetropia che l’accomodazione non riesce a compensare senza sforzo. Siccome però le capacità di compenso da parte dell’accomodazione variano sensibilmente nel corso della giornata deriva che la lente positiva prescritta rischia di essere spesso (alternativamente) o troppo debole o troppo forte. Non si può quindi evitare di adottare una soluzione di compromesso ed in generale è meglio prescrivere delle lenti di potere piuttosto basso per evitare di modificare sensibilmente la situazione accomodativi a cui il paziente è da lungo tempo assuefatto. Dopo che la correzione sia stata usata per un certo tempo si potrà aumentare il valore in quanto generalmente una ulteriore quota di ipermetropia si rende manifesta.
ASTIGMATISMO
L’astigmatismo è quella anomalia rifrattiva in cui il diottro oculare ha un potere differente nei vari meridiani; i due meridiani su cui il potere è massimo e minimo si chiamano meridiani principali dell’astigmatismo; essi sono perpendicolari tra loro nell’astigmatismo regolare.
Classificazione dell’astigmatismo
L’astigmatismo viene classificato secondo la posizione che le linee focali del conoide di Sturm occupano rispetto alla retina in condizioni di refrazione statica:
- Astigmatismo miopico composto: entrambe le linee focali si trovano davanti alla retina.
- Astigmatismo miopico semplice: linea focale posteriore sulla retina, linea focale anteriore davanti alla retina.
- Astigmatismo misto: le 2 linee focali si trovano una davanti e l’altra dietro alla retina.
- Astigmatismo ipermetropico semplice: linea focale anteriore sulla retina, linea focale posteriore dietro la retina.
- Astigmatismo ipermetropico composto: entrambe le linee focali si trovano dietro la retina.
Inoltre si fa un ulteriore distinzione:
- Astigmatismo secondo regola: il meridiano principale che ha il potere più elevato si trova tra 60-120°.
- Astigmatismo contro regola: il meridiano principale che ha il potere più elevato si trova tra 0-30° o 120-150°.
- Astigmatismo obliquo: quando uno dei meridiani principali si trova tra 30-60°.
Entità dell’astigmatismo:
- Astigmatismo lieve: si tratta in generale di astigmatismi secondo regola inferiori a 0.75-1D. E’ consigliata la correzione totale.
- Astigmatismo di medio grado senza ambliopia: (1-2.5D) è consigliata la correzione totale.
- Astigmatismi elevati con ambliopia: (> 2.5D) la correzione totale si può e si deve fare subito solo nei bambini. Negli adulti occorre prescrivere una correzione ridotta e aumentarne gradualmente la forza.
Fattori dell’astigmatismo
- Astigmatismo corneale: nel corso degli anni la cornea tende ad assumere un astigmatismo contro regola; perciò nell’età adulta gli astigmatismi corneali secondo regola diminuiscono di valore mentre quelli contro regola aumentano. Ma nell’età infantile anche l’astigmatismo secondo regola può mostrare una tendenza all’aumento.
- Astigmatismo lenticolare: le sue superfici non sono perfettamente sferiche e il suo asse ottico non corrisponde all’asse visivo; questo astigmatismo è assai frequente ed è quasi sempre contro regola.
- Astigmatismo totale: astigmatismo corneale + astigmatismo lenticolare
Accomodazione nell’astigmatismo
L’accomodazione non può modificare l’entità dell’astigmatismo, ma solo spostare la posizione del conoide di Sturm rispetto alla retina.
Correzione ottica dell’astigmatismo
L’effetto correttore delle lenti cilindriche è quello di ridurre o annullare l’intervallo di Sturm. Ci si può trovare a volte nella necessità di non correggere un astigmatismo o di correggerlo parzialmente. Permanendo, in queste condizioni, un intervallo di Sturm, il visus migliore viene ottenuto con quella lente sferica che pone sulla retina il cerchio di minor confusione. Questa correzione sferica si chiama equivalente sferico dell’astigmatismo e si ottiene sommando algebricamente alla lente sferica che corregge uno dei 2 meridiani principali una lente sferica corrispondente alla metà del valore della lente cilindrica che neutralizzerebbe l’intervallo di Sturm. Il problema fondamentale nella correzione dell’astigmatismo è dunque quello di trovare il giusto equilibrio tra esigenze visive e sensibilità del paziente. Il bambino mostra nei confronti delle lenti cilindriche una tolleranza molto più forte di quella dell’adulto.
PRESBIOPIA
È un’insufficienza accomodativi senile e produce nei soggetti emmetropi ed ipermetropi una incapacità a mettere a fuoco gli oggetti ravvicinati. Nell’emmetrope compaiono generalmente verso i 45 anni, ma possono anche manifestarsi in anticipo. L’aumento della profondità di fuoco determinata da una pupilla ristretta può consentire una buona discriminazione delle immagini, anche se l’ampiezza accomodativi non è tale da permettere un’accurata messa a fuoco.
Correzione della presbiopia Per effettuare una correzione corretta occorre determinare:
- Ampiezza accomodativa: si determina misurando il punto prossimo monoculare; un presbite lavora da vicino senza fatica solo quando usa tra 1/2 e i 2/3 della sua ampiezza accomodativa e tiene in riserva l’ampiezza restante.
- Necessità accomodativa: è uguale all’inverso della distanza espressa in metri (Es. 1 / 0.4m = 2.5D). Esempio: Pazienti emmetropi che necessità di una messa a fuoco a 40 cm: necessità accomodativa = 2.5D; punto prossimo a 33 cm, ampiezza accomodativa 3D → si consente al paziente di usare un po’ più della metà della sua ampiezza accomodativa (1.75D); per una messa a fuoco a 40 cm è necessario una lente positiva che colmi il gap tra la necessità accomodativa e l’ampiezza accomodativa → +0.75 sfera.